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Pilule du Lendemain  /  la pilule abortive ou RU486   /  L'IVG Chirurgical



Le Rapport du Pr Nisand sur l'IVG
en France

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Un Droit Fondamental
La Maternité Heureuse
Les Difficultés
Les Risques
Propositions
l'IVG en France
Femmes concernées
Evaluation
IVG et Contraception
Les établissements
Les conditions


Droit Fondamental
Un droit fondamental qui n'a pas entraîné la banalisation de l'avortement
 
    1. Un droit fondamental qui n'a pas entraîné la banalisation de l'avortement

  • Le contrôle des naissances est un droit fondamental des femmes.
  • L'accès à l'interruption volontaire de grossesse reconnu par la loi N' 75.17 du 17 janvier 1975 reste cependant parfois difficile pour les femmes qui rencontrent encore, en 1998, des difficultés dans l'exercice de cette liberté.
  • Chaque femme connaît en moyenne une grossesse non désirée dans son existence et l'interrompt une fois sur deux.
  • Bien que les caractéristiques socio-démographiques des femmes qui ont recours à I'IVG soient très proches de celles observées en 1976, on peut cependant observer une légère baisse du nombre des IVG dans notre pays qui traduit probablement une meilleure utilisation et un meilleur accès à la contraception.
  • Les complications médicales sont des plus réduites et les complications psychologiques encore mal évaluées en particulier chez les adolescentes.
  • La légalisation de l'avortement n'a pas entraîné sa banalisation, pas plus qu'elle n'a conduit au relâchement de la contraception.
  • L'avortement en France joue essentiellement un rôle palliatif lors de l'échec de la contraception.



Maternité Heureuse
Un droit qui reste indispensable
 
    2. Un droit qui reste indispensable.

    Le paradoxe de I'IVG réside bien dans l'accès à la maternité heureuse qui est permis lorsque la grossesse est pleinement désirée par la mère.
  • En donnant aux femmes la possibilité de maternités librement choisies, on améliore la manière dont les grossesses se déroulent.
  • La qualité de la relation parents- enfants est également très dépendante du désir de maternité de la mère.
  • Outre les problèmes d'équité représentés par l'égalité d'accès aux soins et le droit à la confidentialité de la vie intime, I'IVG a une réelle incidence sur la santé publique compte tenu du nombre de femmes concernées chaque année.
  • Même s'il existait une politique encore plus volontariste de prévention des grossesses non désirées il persisterait toujours des demandes d'IVG parce que les méthodes contraceptives ne sont ni parfaites ni parfaitement utilisées et qu'il y a une réelle différence entre désir de grossesse et désir d'enfant.
  • Il ne faut en effet ni opposer contraception et avortement, en pensant que l'un est le substitut automatique de l'autre, ni croire qu'ils vont automatiquement de pair.
  • La décision de recourir à I'IVG n'est pas de même nature que celle d'utiliser la pilule ou le stérilet.
  • L'avortement reste bien l'expression d'une contradiction entre le désir des femmes et les réalités sociales, économiques et familiales.

Difficultés
Difficultés d'accès

3. Des inégalités d'accès qui subsistent.
La loi de 1975 est globalement bien appliquée.
Des difficultés subsistent cependant du fait d'une certaine inhomogénéité dans son application et pour d'autres causes qu'il est possible de prévoir, voire d'anticiper.
    La réponse insuffisante du service public
  • tant en quantité ( difficultés de recrutement des professionnels, contingentement des IVG )
  • qu'en qualité ( accueil parfois inadapté, faible disponibilité de I'IVG médicamenteuse ), tout particulièrement dans les grandes villes, pose problème car les consultations d'IVG, peu valorisées et souvent reléguées à des vacataires, sont alors mal vécues par les médecins et les patientes.
  • Certaines contraintes légales pèsent lourdement sur les patientes les plus démunies.
  • Le délai légal de 10 semaines de gestation pèse tout particulièrement sur les femmes en situation de précarité et aggrave les inégalités sociales dans ce domaine où le recours aux soins est souvent tardif voire impossible chez des femmes isolées.
  • De plus, le déplacement à l'étranger ( 5000 patientes se rendent chaque année à l'étranger pour une IVG hors délais ) aggrave la détresse des femmes sans compter le coût souvent prohibitif et, parfois, la mauvaise qualité de la prestation médicale fournie.
  • Le non accès à I'IVG des femmes étrangères résidentes depuis moins de trois mois pose également un problème difficile car il provoque parfois des situations sociales et humaines dramatiques.
  • La question délicate de l'accès des jeunes mineures à I'IVG mériterait, enfin, que certains aménagements soient apportés à la loi afin d'appréhender les situations particulières.



Propositions
Propositions d'amélioration
 
 4. Et qui justifient certaines propositions d'amélioration.

L'accès à I'IVG dans le secteur public est fragile et peut se dégrader dans les années à venir si I'IVG n'est pas intégrée normalement à l'activité quotidienne de tous les services publics de gynécologie obstétrique.
    Principales propositions pratiques :
  • Accréditer une unité fonctionnelle d'orthogénie dans chaque service public de gynéco- obstétrique
  • Créer un enseignement théorique sur l'orthogénie en DCEM2 ainsi que des structures de formation permanente pour former les personnels hospitaliers à l'accueil des IVG
  • Développer les consultations psycho- sociales, pré et post IVG, sur un mode non obligatoire
  • Faciliter l'insertion des CIVG dans les services de Gynécologie- obstétrique
  • Modifier la réglementation concernant les mineures et les étrangères afin de faciliter l'accès à I'IVG
  • Généraliser l'aide médicale gratuite pour I'IVG
  • Développer la prévention de I'IVG en mettant en oeuvre, notamment dans les établissements scolaires, des campagnes d'informations sur la contraception centrées sur les mineures et en créant un numéro vert pour I'IVG et la contraception
  • Coordonner les -actions de- prévention et -de - prise-en charge -.de I'IVG dans le cadre d'une programmation au sein des SROS
  • Faciliter l'accès aux moyens de contraception, y compris la contraception d'urgence
  • Désigner dans chaque région d'une structure hospitalière spécifiquement habilitée à recevoir les patientes qui dépassent le délai légal

L'IVG en France

    L'IVG en France - Nombre d'avortements
  • Le rapprochement des bulletins d'IVG et des statistiques d'activité hospitalière* permet d'évaluer le nombre total d'IVG à 220000 en 1994 ( dont 163 000 déclarées ) soit un taux de 0.52 IVG par femme.
  • Le recours à I'IVG est moins fréquent dans les dernières années que lors de sa légalisation
    ( 250 000 IVG en 1975 soit un taux de 0.67 par femme ), plaçant la France dans une situation moyenne par rapport aux autres pays Européens..

Femmes Concernées
    Femmes concernées.
  • Ce sont essentiellement les femmes qui vivent seules qui ont recours à I'IVG.
  • Un taux d'avortements pour 100 conceptions est étroitement lié à l'âge de la femme au moment de la conception.
      Il est, en 1989, de
    • 62% à 14-15 ans ;
    • 50% à 16-17 ans;
    • 36% à 18-19 ans;
    • 14% à 25-29 ans et de
    • 48% à 40-44 ans.

  • On observe par ailleurs entre 1980 et 1989, à âge et état matrimonial identiques, une diminution générale de la proportion des conceptions terminées par un avortement.
  • Des grossesses trop rapprochées, un état de santé déficient, un logement trop exigu pour accueillir un enfant de plus, une instabilité du couple ou une instabilité financière sont les principales causes de la demande dlVG.
  • Toutes ces difficultés sont généralement accrues pour les femmes étrangères qui, par tradition, culture ou religion, sont sans doute plus réticentes à l'utilisation de la contraception.
  • Les difficultés sont également accrues pour les mineures qui ne savent pas toujours où s'adresser et cachent leur grossesse dans la plus grande solitude jusqu'à risquer de dépasser le délai légal.
  • En 1990, 51% des femmes ayant eu une IVG étaient célibataires ;
    • 10% avaient moins de 20 ans,
    • 7% avaient 40 ans et plus,
    • 42% n'avaient pas d'enfant,
    • 16% avaient 3 enfants ou plus et
    • 22% avaient déjà eu une IVG auparavant.


IVG et Contraception :

 IVG et contraception
    Le recours à la contraception progresse nettement :
  • à la fin des années 80, 67% des femmes utilisaient une méthode contraceptive lors du premier rapport alors qu'elles sont 84% en 1993.
  • Parallèlement, le nombre des avortements de premier rang n'a cessé de diminuer depuis 1975, ce qui témoigne d'une meilleure maîtrise de la reproduction.
  • Pour la très grande majorité des femmes ( 5 sur 6 ), le recours à l'avortement est accidentel et unique. L'IVG en France n'est donc pas un moyen de contraception, même pour les femmes qui y ont recours plusieurs fois dans leur vie.
  • Les mineures sont cependant dans une situation particulière. En effet, il apparaît que le risque d'une utilisation répétitive de l'avortement est plus grand lorsque le premier avortement a été subi avant 20 ans.
  • * La sous déclaration de I'IVG peut être quantifiée à partir des statistiques d'activité hospitalière : elle est de 12% pour l'ensemble de la métropole mais ce taux varie fortement selon les structures ( 5% de sous déclaration dans le secteur public, 25% dans le secteur privé ) et les régions.

Les établissements pratiquant les IVG en France
    Les établissements pratiquant les IVG en France
  • En 1998, 857 établissements assuraient les IVG, 449 dans le secteur public ( Centres IVG, services hospitaliers ) et 408 pour le privé ( dont 40 pour le privé à but non lucratif ). Ces chiffres n'ont pratiquement pas changés depuis 1989.
  • Pour l'année 1992, 52.3% des IVG ont été réalisés dans le public et 47.7% dans le privé. Si 87.7% des hôpitaux publics pratiquent des IVG, certains d'entre eux ont une activité restreinte, la majorité des actes étant concentrée sur une minorité d'établissements.
  • Ainsi, les 20 établissements les plus actifs ( dont 18 publics ) assurent 20% des IVG tandis que les 175 établissements les moins actifs ne font que 2.5% des actes.
  • Au total, 55% des IVG sont effectués dans des établissements réalisant plus de 400 IVG par an.


Les conditions de réalisation des IVG
    Les conditions de réalisation des IVG
  • Près de 75% des avortements en France sont pratiqués avant la 7ème semaine.
  • Les IVG à 5 semaines sont passées de 9% en 1976 à 19% en 1991, grâce, en partie, à l'avortement médicamenteux.
  • Les âges gestationnels sont plus bas dans le privé que dans le public en raison des délais d'attente moins longs pour l'obtention d'un rendez-vous. En 1991, 48% des IVG du secteur privé concernaient des grossesses de moins de 6 semaines alors que la proportion correspondante dans le secteur public était de 34%.
  • 47% des IVG sont réalisées par aspiration seule et 37% par aspiration suivie de curetage. Sur ces IVG dites chirurgicales, les 3/4 sont réalisées sous anesthésie générale.
  • L'avortement médicamenteux utilisant la Mifépristone associée au Misoprostol qui représentait 13.8% des IVG en 1990 progresse régulièrement pour atteindre 22,% en 1997.
  • Il reste que de fortes disparités existent. Ainsi, le taux d'IVG par RU varie d'un centre à l'autre de 0% à 60% et le taux d'anesthésie générale de 5% à 100%, les choix techniques effectués chaque centre laissent peu de possibilités de choix aux patientes.

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Les risques
    Les risques médicaux de l'avortement
  • La médicalisation de l'avorternent a entraîné une chute spectaculaire des complications et des décès.
  • Alors que l'INED estimait le nombre de décès annuel par avortement à 1 par jour dans les années 60 et à 2 par mois à la veille de la loi de 1975, la mortalité de I'IVG est passée de 5 pour 1 million d'IVG dans les années 75-85 à 3 pour 1 million dans les années 85-95.
  • Le nombre annuel absolu de décès par IVG oscille entre 0 et 2 depuis quelques années. La France fait partie des pays les mieux placés à cet égard .



Evaluation
Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité , Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnel et Bemard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, se félicitent du rapport sur I'IVG en France qui leur a été remis par le Professeur I. Nisand.
Ce rapport réalise un état des lieux indispensable sur les conditions d'accès et les pratiques de I'IVG, près de 25 ans après l'entrée en vigueur de la loi du 17 janvier 1975.

Le rapport du Pr. Nisand rappelle que I'IVG constitue un droit fondamental qui n'a pas entrainé la banalisation de l'avortement dans notre pays.
Il souligne que ce droit à I'IVG est et reste indispensable, même si, en tout état de cause, des avancées peuvent être réalisées en matière d'accès à la contraception.

Il montre enfin que des inégalités d'accès à I'IVG subsistent encore compte tenu d'une réponse parfois insuffisante du service public et des difficultés particulières qu'éprouvent certaines femmes à exercer cette liberté.

A la suite de ce rapport, qui formule plusieurs propositions intéressantes d'amélioration du recours et de la pratique de I'IVG, Mme Aubry proposera, après concertation, dans les prochaines semaines, un plan d'action d'ensemble sur l'avortement et la contraception.

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