model  3

 

VERENIGING VOOR MILIEU-EDUCATIE PROVINCIE ANTWERPEN    

 

 

 

Presentielijst van de deelnemers aan een gesubsidieerde educatieve activiteit ( decreet van 27 juni 1985) .

 

AFDELING: ..................................................................................................................................................

 

 

Aard van de educatieve activiteit :..................................................................................................................

 

 

Datum : . .  / . .  / . . . .

 

Ondergetekenden verklaren allen min. 17 jaar oud te zijn:

 

    GEMEENTE

   HANDTEKENING

   GEMEENTE

   HANDTEKENING

1

 

16

 

2

 

17

 

3

 

18

 

4

 

19

 

5

 

20

 

6

 

21

 

7

 

22

 

8

 

23

 

9

 

24

 

10

 

25

 

11

 

26

 

12

 

27

 

13

 

28

 

14

 

29

 

15

 

30

 

 

 

de verantwoordelijke:             ...

 

                                                            handtekening :